Эфи система

Электрофизиологическое исследование

Терапия аритмий

Антиаритмическая терапия при нарушениях сердечного ритма (брадикардия, тахикардия).

Электрофизиологическое исследование – процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при этом специальные электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру.

Оглавление:

Методология

Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполюсной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции.

В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрациию.

Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, так и во время стимуляции.

С помощью программируемой стимуляции можно вызвать множество различных нарушений сердечного ритма, электрофизиологическая приророда которых определяется методом картирования.

Определение метода проведения ЭФИ

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) — это метод исследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм.

Расположение диагностических электродов

Расположение электродов и их количество зависит от тяжести аритмии и целей, которые стоят перед электрофизиологом. Многополюсные эндокардиальные электроды проводятся в полость сердца и устанавливаются в следующих отделах:

1. В область правого предсердия

2. В область правого желудочка

4. Коронарный синус (регистрация левых отделов сердца)

Существуют следующие виды проведения ЭФИ

инвазивное в свою очередь подразделяется на три основных вида:

Инвазивное ЭФИ позволяет проводить ЭС любого отдела всех четырех камер сердца. Поскольку эндокард не имеет болевых рецепторов, то ЭС совершенно безболезненна для пациента.

2. неинвазивное (чреспищеводное)

имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.

Показания к проведению ЭФИ

Направление больных к проведению эндокардиальному ЭФИ сердца осуществляется из терапевтических и аритмологических отделений районных больниц. Определяется категория больных с неясной этиологией потерь сознания, пароксизмальными формами наджелудочковых и желудочковых тахикардий, рефрактерность тахиаритмий к антиаритмическим препаратам.

  • Оценка функции синусового узла у симптоматичных пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла.
  • Повторные обмороки — если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке
  • Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) — бессимптомная блокада неизвестного уровня
  • Блокады ножек пучка Гиса — обмороки неустановленной этиологии
  • Тахикардии с широкими QRS комплексами — разграничение ЖТ и наджелудочковых тахикардий с абберантными QRS
  • Устойчивые ЖТ
  • Наджелудочковые тахикардии — (AV — узловые, скрытые дополнительные пути проведения, WPW — синдром и фибрилляция предсердий)

Диагностическое применение ЭФИ

Применение ЭФИ при диагностике аритмий и нарушений проведения зависит не только от природы нарушений ритма, но и от его клинических последствий. Целый ряд тахиаритмий подразумевает немедленное обращение к кардиохирургу, так как их терапевтическое лечение бесперспективно и даже опасно.

Необходимые процедуры для ЭФИ

Анамнез и физикальное обследование

Выявление и дифференциальная диагностика кардиологической и неврологической патологии

Выяснение факторов, провоцирующих эпизоды аритмии

Детализация синкопальных состояний

Исключение патологической активности ЦНС

Выявление патологических очагов

Выявление значимой цереброваскулярной недостаточности

ЭКГ в 12 стандартных отведениях

Рубцовые изменения миокарда

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Удлинение интервала QT

Синдромы предвозбуждения желудочков

Суточное мониторирование ЭКГ

Соответствие возникновения симптоматики и изменениями на ЭКГ

Количественная оценка эктопической

Суточная динамика аритмий

Ортостатический наклонный тест

Определение размеров камер сердца

Оценка сократительной способности

Обнаружение локальных гипо- и акинезий

Выявление внутрисердечной патологии

Выявление преходящей ишемии

Оценка аритмогенной функции катехоламинов

КТ – компьютерная томография; МРТ – магниторезонансная томография; ЦНС – центральная нервная система; ЭхоКГ – эхокардиография; ЭЭГ – электроэцефалография.

Наджелудочковые тахикардии у молодых и практически здоровых людей иногда вызывает незначительную симптоматику либо не вызывает никаких симптомов. Та же аритмия у больного человека с пораженем коронарных артерий может обусловить возникновение стенокардии, инфаркта или застойной сердечной недостаточности.

Применение ЭФИ при оценке эффективности антиаритмических препаратов

Для оценки антиаритмических препаратов преимущественно используют метод чреспищеводной электрокардиостимуляцию (ЧпЭС).

Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха.

ЭФИ с целью определения антиаритмической эффективности медикаментов проводится при наличии положительных ответов на два следующих вопроса:

идентична ли спровоцированная тахикардия возникающей спонтанно?

позволяют ли наблюдаемые во время ЭФИ с внутривенным введением медикаментов изменения электрофизиологических параметров прогнозировать эффективность лечения?

В клинической практике выделяются абсолютные и относительные показания к проведению электрофизиологического тестирования медикаментов:

1) В анамнезе приступы нарушений сердечного ритма, подтвержденные результатами ЭФИ.

2) Отсутствие или утрата антиаритмической эффективности медикаментозного лечения, особенно при наличии в анамнезе потерь сознания или других признаков нарушения гемодинамики.

1) Во время ЭФИ не находят показаний к имплантации электрокардиостимулятора, дефибриллятора, или радикальному хирургическому лечению.

2) На фоне электростимуляционного лечения возникают пароксизмы тахикардии — необходимость сочетания с медикаментозным лечением.

3) Рецидивирование тахикардии после хирургического лечения.

4) Целью медикаментозного тестирования во время проведения ЭФИ является нахождение антиаритмического препарата, прекращающего тахикардию, идентичную возникающей спонтанно, или предупреждающего ее провоцирование.

После определения возможности провоцирования и купирования тахикардии проводят острую фармакологическую пробу. С этой целью, на фоне индуцированного пароксизма, не менее чем через 5 минут после его начала, больному внутривенно медленно, под мониторным контролем, вводится антиаритмический препарат и определяется его действие на аритмию путем проведения сравнительной оценки электрофизиологических параметров сердца до и после введения препарата. Доза препарата не должна превышать расчетную (слайд 18), но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена.

Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЭС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.

После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки протекторного действия препарата. Следует отметить, что, в некоторых случаях, один и тот же препарат способен купировать пароксизм и не предупредить его возникновения, и наоборот.

Рекомендуется в течение одного дня исследовать эффективность лишь одного, реже двух препаратов. Исследование эффективности нескольких медикаментов в течение одного исследования приемлемо лишь при возможности определения концентрации препарата в крови пациента — с тем чтобы предыдущий препарат не влиял на действие последующего.

Отмечаются три возможных варианта действия препарата:

I. положительное действие;

1) тахикардия прекращается;

2) использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;

3) устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;

4) увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.

5) затруднение провокации пароксизма (сужение «окна» тахикардии более чем в два раза, необходимость более агрессивных методов стимуляции, появление чувствительности тахикардии к вагусным приемам).

II. Отсутствие какого бы то ни было влияния на тахикардию.

III. Отрицательное действие (аритмогенный эффект):

1) пароксизмы тахикардии становятся более тяжелыми;

2) снижается агрессивность методов индукции тахикардии;

3) проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействия на тахикардию).

Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема в дозах, позволяющих достичь концентрации в крови, сходной с таковой при внутривенном введении. Через несколько дней (после достижения необходимой концентрации препарата в сыворотке крови) необходимо повторить исследование.

Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.

В заключение можно сделать следующие обобщения:

1) ЭФИ позволяет подобрать антиаритмические препараты для прекращения и/или предупреждения пароксизмов тахикардии;

2) медикаментозное тестирование при ЭФИ значительно сокращает время поиска эффективного препарата, в то время как другие методики тестирования (без применения стимуляции) являются довольно продолжительными;

3) если все антиаритмические препараты неэффективны, возникают показания к проведению немедикаментозного лечения (электростимуляционного или радикального хирургического).

Дозы антиаритмических препаратов для проведения острых фармакологических проб.

Максимальная доза, мг

1 класс: блокаторы натриевых каналов

2 класс: B-адреноблокаторы

3 класс: блокаторы калиевых каналов

4 класс: блокаторы кальциевых каналов

Перед исследованием необходимо отменить все антиаритмические препараты не менее чем за 5 периодов полувыведения. На практике ЭФИ проводится не ранее чем через 2 суток (в случае приема кордарона — 30 суток) после отмены всех кардиотропных препаратов. ЭФИ должно проводиться, по возможности, без премедикации или с минимальной седатацией пациента.

Методика проведения ЭФИ

ЭФИ проводится в специально оборудованной рентгеноперационной. Оснащение операционной должно включать в себя необходимое оборудование для возможного экстренного оказания всех видов реанимационных мероприятий.

Для установки электродов в правое предсердие могут использоваться разные доступы — вены как верхних, так и нижних конечностей. Если катетер в правом предсердии необходим для регистрации потенциала правого предсердия или его стимуляции, то, как правило, электрод устанавливается в синоатриальной области. При подозрении, что аритмогенным является правое предсердие, в нем могут устанавливаться многополюсные электроды.

Электрод в коронарный синус наиболее удобно вводить через левую подключичную вену. Наиболее часто в коронарный синус вводят четырех-шестиполюсный электрод для регистрации потенциалов левого предсердия и левого желудочка.

Прямое введение электрода в левое предсердие редко бывает необходимо, если это не связано с картированием непосредственно левого предсердия или анатомических структур, доступ к которым возможен только через него. При наличии незаращенного овального окна доступ к левому предсердию упрощается, при отсутствии, появляется необходимость в пункции межпредсердной перегородки, что требует наличия необходимого инструментария и опыта.

Электрограмма пучка Гиса.

Используется практически при каждом ЭФИ. Запись электрограммы пучка Гиса необходима для оценки антероградного и ретроградного АВ-проведения. Активность пучка Гиса отражает двух- или трехфазный потенциал, находящийся на электрограмме между предсердным и желудочковым комплексами.

Электроды в правом желудочке устанавливаются при исследовании ретроградного ВА-проведения, желудочковой тахикардии, при необходимости экстренной стимуляции. Наиболее часто используемой позицией является верхушка правого желудочка.

Проведение электродов в него обычно не требуется. Но, при необходимости картирования непосредственно левого желудочка или ретроградно левого АВ кольца, а также его стимуляции для индуцирования левожелудочковой тахикардии электрод, как правило, проводится ретроградно. При этом используются бедренные артерии.

После установки электроды соединяются с регистрационной системой. После поступления биоэлектрического сигнала на вход регистрирующей системы сигнал фильтруется и дифференцируется, что позволяет более точно увидеть разницу между двумя рядом расположенными спайками. Количество регистрируемых на экране электрограмм у современных электрофизиологических систем различно, но для более адекватной оценки получаемых результатов необходимо не менее 12 каналов регистрации.

Проведение ЭФИ осуществляется по базовому, стандартному протоколу:

  • Анализ полученных электрограмм. Измерение базовых интервалов на синусовом ритме (PA, AH, HV). Оценить правильность распространения возбуждения.
  • Стимуляция желудочков для оценки ретроградного проведения от желудочков к предсердиям.
  • Стимуляция предсердий для оценки функции автоматизма синусового узла, проведения и рефрактерности в атрио-вентрикулярном узле
  • Применение агрессивных методик стимуляции
  • Проведение фармакологических проб (введение атропина, астмопента, аденозина) и повторение всей программы стимуляции.

После окончания проведения диагностического протокола, если необходимо переходят к картированию уязвимого участка тахикардии, применяя критерии картирования, характерные для каждого вида аритмии.

Осложнения

Несмотря на все увеличивающийся опыт проведения ЭФИ сохраняется вероятность появления осложнений. Количество пункций и катетеров увеличивает частоту возможных кровотечений. Грубые манипуляции и длительное эффективное воздействие в одной точке может привести к перфорации миокарда. Несмотря на применяемые антикоагулянты сохраняется риск развития тромбоэмболий. Частая, труднокупируемая тахикардия может приводить к нестабильности гемодинамики.

Аритмии

Анатомия проводящей системы сердца (смотреть)

Радиочастотная аблация

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма РЧА — при WPW синдроме, AV — узловой, реципрокной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий

Ангиопластика

Имплантация и реимплантация ЭКС — показания, виды электрокардио-

Источник: http://www.kardio.ru/profi_1/index_3_4.htm

Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования

ЭФИ и показания к его проведению

Более 30 лет тому назад впервые с помощью электродного катетера зарегистрирована электрическая активность пучка Гиса. Это открытие стало новым шагом в развитии существующих представлений о механизмах нарушений ритма сердца и проводимости. Сначала эта методика получила название «исследование пучка Гиса», но уже в 1970 г. (Sheslag et al.) был внедрен термин «электрофизиологическое исследование» (ЭФИ). С того времени ЭФИ активно развивается и широко применяется в клинической практике. Применение ЭФИ дает возможность не только по-новому рассмотреть и понять механизмы нарушений ритма и проводимости сердца, но и подобрать оптимальную тактику лечения пациентов. Сформировались принципиально новые представления о механизмах действия антиаритмических средств. Благодаря активному внедрению ЭФИ в клинику получили интенсивное развитие кардиохирургические методы лечения аритмий, появился новый терапевтический метод — катетерная радиочастотная деструкция.

Задача внутрисердечного ЭФИ

1. Определение функциональных характеристик проводящей системы сердца.

2. Изучение механизмов аритмии, факторов ее индукции и прекращения, выявление анатомических субстратов аритмии на основе анатомоэлектрофизиологических характеристик.

3. Точная топическая диагностика субстрата аритмии перед радикальным хирургическим вмешательством или катетерной абляцией.

4. Выявление аритмической патологии у больных с синкопальными состояниями, выявление больных с риском внезапной смерти.

5. Осуществление подбора медикаментозной терапии (медикаментозное тестирование).

6. Подбор режимов антитахикардитической электрокардиостимуляции, режимов кардиоверсии и дефибрилляции при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.

7. Проведение катетерной деструкции субстратов аритмии.

Требования к электрофизиологическим лабораториям

Инвазивные ЭФИ должны выполняться в центрах, которые имеют кардиологическую, анестезиологическую и кардиохирургическую службы, при наличии оборудованного кабинета ЭФИ, персонала, подготовленного по клинической электрофизиологии сердца. Неинвазивное ЭФИ могут выполнять на базе кабинетов функциональной диагностики кардиологических отделений при обеспечении их эффективными быстродействующими препаратами, дефибрилляторами и возможностями быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение.

Требования к персоналу лаборатории ЭФИ

В проведении ЭФИ принимают участие такие специалисты: 2 врача-электрофизиолога, анестезиолог, инженер-электронщик и медицинская сестра. Персонал лаборатории работает в условиях рентгеновского облучения. Кардиохирурги привлекаются для предоставления хирургической помощи при возникновении угрожающих для жизни осложнений.

Оборудование лаборатории ЭФИ

1. Рентгенотелевизионная система передвижного или стационарного типа.

2. Универсальный электрокардиостимулятор.

3. Многоканальное регистрирующее устройство для синхронной регистрации ЭКГ и внутрисердеч-ных электрограмм.

4. Эндокардиальные электроды.

5. Оборудование для проведения реанимации.

Под местной анестезией пунктируют и катетеризируют большую вену (обычно бедренную или подключичную) и под рентгенологическим контролем устанавливают эндокардиальные электроды в разных отделах сердца. Стандартными позициями электродов являются верхние отделы правого предсердия (HRA, high right atrium), венечный синус сердца (СS, coronary sinus), AV-со единение с пучком Гиса (НВ, His band), верхушечным отделом ПЖ (RV, right ventricular). Для размещения электрода в венечном синусе его вводят в левую подключичную или яремную вену. После проведения электродов в типичные позиции регистрируют полостные эндокардиальные электрограммы, обычно в биполярном режиме с синхронной записью стандартных и грудных отведений на разной скорости протяжения ленты (50 и 100 мм/с -1 ). После анализа базовых интервалов гисограммы на синусовом ритме приступают к выполнению стимуля-ции различных камер сердца. Обычно применяют биполярную стимуляцию с дистальным полюсом электрода как катода. В большинстве употребляемых в данное время протоколов стимуляций используется сила тока, которая в 2 раза превышает порог стимуляции (1–4 мА). Продолжительность стимулирующего импульса обычно 1–2 мс. На электрограмме определяют такие интервалы (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Проводящая система сердца РА — время проведения по правому предсердию — от начала Р до предсердного потенциала А на электрограмме пучка Гиса (в норме 20–50 мс);АН — время проведения по AV-узлу — интервал между началом активации предсердий (А) и началом активации пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка Гиса (в норме — 50–140 мс);Н — время проведения по пучку Гиса — ширина потенциала пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка Гиса (в норме не более 25 мс); НV — время проведения по системе Гиса — Пуркинье — интервал от начала потенциала Н на электрограмме пучка Гиса до начала комплекса QRS на поверхностной ЭКГ (в норме — 30–55 мс)

При проведении ЭФИ рекомендуют такую последовательность выполнения протокола исследования:

1. Анализируют состояние проводящей системы сердца на начальном ритме по анализу базовых показателей электрограммы.

2. Оценивают функцию синусного узла.

3. Возрастающая по частоте стимуляция предсердия для оценки антероградного проведения и точки Венкебаха.

4. Программированная стимуляция правого предсердия одним и двойным экстрастимулом на спонтанном и заданном ритме (2–3 базовых цикла).

5. Стимуляция ПЖ вначале на верхушке, затем при необходимости на выходном тракте в 2–3 базовых циклах одним или двумя экстрастимулами.

6. Далее можно выполнять медикаментозные пробы, направленные на выявление преходящих нарушений функции синусного узла и AV-проведения или провокацию пароксизмальных тахиаритмий.

Последовательность выполнения программы исследования может отличаться в зависимости от цели исследования, патологии и конкретной ситуации, возникающей в процессе проведения ЭФИ. Для получения максимально возможной информации следует придерживаться некоторых принципиальных моментов.

ЭФИ в изучении функции синусного узла

ЭКГ-проявления дисфункции синусного узла включают синусовую брадикардию в покое, неадекватный хронотропный ответ на нагрузку или стресс, синоатриальную блокаду выхода или остановку синусного узла. Общие проявления включают потерю сознания, предобморочное состояние, кратковременное головокружение или выраженную слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или несколькими перечисленными факторами: поражение собственно синусного узла (например идиопатическая дегенераия, фиброз, ишемия или хирургическая травма), нарушение функции автономной нервной системы, а также действием препаратов. Клинически выявление возможной дисфункции синусного узла часто затруднено, поскольку симптомы аномалии могут быть кратко временными и доброкачественными, а у пациентов, не имеющих симптомов, возможно значительное изменение синусового ритма. Были предложены различные инвазивные тесты для оценки функции синусного узла.

Время восстановления функции синусного узла (ВВФСУ) используется для оценки влияния сверхчастой стимуляции на автоматизм синусного узла. Часто вносится поправка на продолжительность синусового цикла (СЦ), что определяется как корректированное время восстановления функции синусного узла (КВВФСУ = ВВФСУ – СЦ). В норме ВВФСУ не превышает 1500–2000 мс, а КВВФСУ — 600 мс. Чувствительность обоих показателей до 60%, специфичность — 88%. Таким образом нормальные их значения не всегда дают возможность исключить наличие дисфункции синусного узла. Рекомендации по проведению ЭФИ для оценки функции синусного узла даны в табл. 5.1.

Синоатриальное проведение может быть измерено непосредственно или с помощью нанесения предсердного экстрастимула на фоне синусового ритма или при стимуляции предсердия.

Синопредсердная пароксизмальная тахикардия

1. Во время тахикардии потенциал верхней части правого предсердия предшествует потенциалу нижней его части и существенным образом не отличается от такового на фоне синусового ритма.

2. Тахикардия провоцируется электростимулом, нанесенным в период сердечного цикла, который предшествует блокаде его проведения в синусный узел. Интервал сцепления такого электростимула несколько короче интервала, при котором электростимул замещает синусовый импульс.

3. Единичный электростимул, нанесенный на предсердие с несколько меньшим интервалом сцепления, чем тот, при котором возник пароксизм, способен прекратить приступ тахикардии.

4. Частая стимуляция также провоцирует и угнетает эктопический ритм.

5. Дополнительными критериями диагностики является развитие блокады II степени антероградного проведения импульса в AV-узле во время тахикардии, которая не сопровождается прекращением приступа, а также ретроградная блокада проведения импульса при искусственной стимуляции желудочков.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

1. Потенциал предсердия предшествует потенциалу пучка Гиса.

2. Последовательность распространения возбуждения по предсердию в некоторых случаях нарушена. Если эктопический водитель ритма размещен в нижней части предсердия, потенциал его предшествует потенциалу верхней части правого предсердия; если водитель ритма находится в левом предсердии, то оно возбуждается прежде правого предсердия.

3. В некоторых случаях зарегистрированные предсердные потенциалы имеют разную конфигурацию (несколько очагов эктопического ритма).

4. Единичными электростимулами невозможно прекратить пароксизм. Частая стимуляция может лишь временно подавить эктопический ритм. В тех случаях, когда прогнозируют реципрокный механизм тахикардии, важнейшим диагностическим признаком считают ухудшение внутрипредсердной проводимости в момент провокации пароксизма.

5. Дополнительным признаком является антероградная или ретроградная блокада про-ведения импульса по AV-узлу, поскольку наличие этих нарушений исключает узловую пароксизмальную тахикардию.

AV-узловая пароксизмальная тахикардия

1. Предсердные электростимулы с интервалом сцепления, который постоянно становится короче, вызывают пароксизм тахикардии, возникновению которого предшествует внезапное или постепенное удлинение интервала P—R.

2. Потенциал пучка Гиса предшествует во время тахикардии потенциалу желудочка.

3. Потенциал нижней части предсердия предшествует потенциалу его верхней части и по времени возникновения совпадает с потенциалом желудочка.

4. Стимуляция желудочка с возрастающей частотой или с помощью единичных импульсов с интервалом сцепления, который постоянно укорачивается, сопровождается постепенным замедлением ретроградного распространения возбуждения по предсердию. Это указывает на то, что импульс проводится AV-узлом, а не по дополнительному предсердно-желудочковому соединению.

5. Прекращение пароксизма происходит лишь в результате блокирования импульса в AV-узле.

Фибрилляция, трепетание предсердий

Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает затруднений, поэтому ЭФИ проводить не обязательно. Лишь при необходимости дифференциации между желудочковой экстрасистолией и аберрантными комплексами следует провести регистрацию электрограммы пучка Гиса. Регистрация потенциала пучка Гиса на гисограмме и нормальной продолжительности интервала Н–V дает возможность утверждать, что желудочковые комплексы являются аберрантными. И, наоборот, отсутствие потенциала Н или значительное укорочение интервала Н–V является характерным для желудочковых экстрасистол. При трепетании предсердий очень четко выделяются волны f, связанные или частично диссоциированные с желудочковыми комплексами.

ЭФИ у пациентов с приобретенной AV-блокадой/хроническим нарушением AV-проведения

Возможность регистрации потенциала пучка Гиса во время ЭФИ дает возможность описать 3 анатомических участка AV-блокады:

а) Проксимальный (над пучком Гиса) — задержка проведения или блокада в AV-узле.

б) Интрагисовый — задержка проведения или блокада в пределах пучка Гиса.

в) Дистальный — размещен дистальнее пучка Гиса и располагается на уровне ножек пучка Гиса.

Такая диагностика является крайне важной, поскольку прогноз больных с AV-блокадой зависит от уровня блокады: чем ниже уровень блокады, тем хуже прогноз.

При прогрессирующем повышении частоты стимуляции правого предсердия отмечают по-степенное удлинение интервала А–Н до развития AV-блокады II степени на уровне AV-узла — «точка Венкебаха». В норме этот показатель превышает 110—130 импульсов в минуту.

Есть определенные корреляции между картиной ЭКГ и уровнем блокады. При AV-блокаде II степени I типа с узкими комплексами QRS блокада обычно возникает на уровне AV-узла, реже может локализоваться в пучке Гиса. При AV-бло каде II степени тип I с широкими комплексами QRS (блокада ветви пучка Гиса) блокада проведения может возникать на уровне AV-узла, внутри или ниже пучка Гиса. AV-блокада II степени II типа обычно возникает на уровне пучка Гиса или ниже и чаще объеди-няется с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка AV-блокада II типа возникает в AV-узле. При полной AV-блокаде с выскальзывающим ритмом и узкими комплексами QRS место блокады может локализоваться в AV-узле или пучке Гиса. При полной AV-блокаде с выскальзывающим ритмом с широкими комплексами QRS место блокады может располагаться в AV-узле, внутри или ниже пучка Гиса. Обычно она расположена ниже пучка Гиса.

Прогноз пациентов с AV-блокадой зависит от уровня ее возникновения. Хроническая AV-блокада I степени, особенно блокада на уровне AV-узла, обычно имеет доброкачественное течение. Данная аномалия часто связана с приемом лекарственных препаратов и имеет обратимый характер. Клиническое течение узловой AV-блокады II степени обычно доброкачественное, прогноз зависит от наличия и состояния основного заболевания сердца. Прогноз пациентов с AV-блокадой II степени на уровне пучка Гиса неоднозначный. У таких пациентов часто возникают потери сознания и проявления СН. При отсутствии лечения AV-блокада II степени на уровне ниже пучка Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких пациентов часто прогрессирует до более высоких степеней, появляется симптоматика с потерей сознания. У пациентов с приобретенной полной AV-блокадой без лечения часто отмечают симптоматику независимо от уровня блокады (табл. 5.2).

Согласно электрокардиографической классификации внутрижелудочковая проводящая система состоит из 3 пучков: переднего и заднего пучков левой ножки пучка Гиса и правой ножки пучка Гиса. Анатомическая основа деления проводящей системы у человека на 3 пучка не совсем понятна. Пациенты с двухпучковой блокадой имеют повышенный риск развития полной трехпучковой блокады.

Внезапная смерть пациентов с двухпучковой блокадой может быть вызвана не только развитием полной трехпучковой блокады, но также и развитием желудочковых тахиаритмий. Последние могут играть важную роль у пациентов с прогресирующим заболеванием сердца и двухпучковой блокадой. По этой причине ЭФИ пациентов с дефектами внутрижелудочкового проведения и необъяснимыми симптомами должно также включать исследование AV-проводящей системы и оценку функции синусного узла, а также программированную предсердную и желудочковую стимуляцию с целью провокации тахиаритмии для выявления склонности к развитию как брадиаритмий, так и тахиаритмий (табл. 5.3).

ЭФИ в диагностике пациентов с тахикардией и широкими комплексами QRS

При широких комплексах QRS (>120 мс) важно дифференцировать наджелудочковую тахикардию от желудочковой тахикардии. Для отличия наджелудочковых тахикардий от желудочковых стойкие симптомы тахикардии непоказательны. Если диагноз наджелудочковой тахикардии невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS может быть разделена на 3 группы: наджелудоч-ковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса, наджелудочковая тахикардия с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению и желудочковая тахикардия. ЭФИ позволяет точно диагностировать практически все тахикардии с широкими комплексами, а также определить последовательность и соотношение между активацией предсердий и желудочков. При этом можно зарегистрировать электрограммы от структур, которые не отображаются на стандартной ЭКГ (таких как пучок Гиса или дополнительные пути проведения), а также могут быть проанализированы ответы на разные пробы со стимуляцией. Поскольку знание механизма аритмии обычно имеет критическое значение для выбора надлежащей терапии, ЭФИ часто занимают важное место в клинической диагностике у пациентов, имеющих тахикардии с широкими комплексами (табл. 5.4).

ЭФИ в диагностике пациентов с тахикардией и узкими комплексами QRS (табл. 5.5)

ЭФИ У пациентов с удлиненным интервалом Q‒T

Удлинение интервала Q–T, связанное с потенциальной угрозой возникновения опасных для жизни аритмий, может регистрироваться постоянно или периодически как проявление врожденного синдрома удлиненного интервала Q–T или может возникать вследствие метаболических, токсических или патофизиологических факторов. ЭФИ имеет ограниченное значение для выявления, постановки диагноза или подбора терапии при врожденном или приобретенном удлинении интервала Q–T. ЭФИ у пациентов с врожденным синдромом удлиненного Q–T нередко приводит к запуску желудочковых аритмий, тогда как его диагностическое значение невысоко или отсутствует совсем (табл. 5.6).

Наджелудочковые тахикардии при дополнительных путях проведения

Дополнительные пути Кента и Джеймса

1. Навязывание ритма предсердия, постоянно возрастающего по частоте, или нанесение отдельных стимулов с постоянным укорочением интервала сцепления при наличии пучка Кента приводит к росту выраженности волны дельта, интервал Р—дельта—волна остается стабильным. При этом как для пучка Кента, так и для пучка Джеймса характерен на определенном этапе скачкообразный переход проведения импульсов лишь по дополнительному предсердно-желудочковому соединению.

2. Программированная стимуляция предсердия, вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отличительных особенностей, присущих AV-узловой тахикардии, то есть внезапного удлинения интервала А–Н или появления перио дики Венкебаха.

3. Программированная стимуляция желудочка не сопровождается увеличением времени ретроградного проведения возбуждения на предсердие, которое отражает его распространение по дополнительному предсердно-желудочковому соединению, а не по AV-узлу.

4. Выявляет нарушение последовательности ретроградного распространения волны возбуждения на предсердие. Это проявляется тем, что потенциал левого предсердия регистрируется раньше, чем правого.

5. Дополнительным признаком является регистрация нижнепредсердного потенциала на гисограмме после желудочкового комплекса в отличие от узловой тахикардии, при которой этот потенциал по времени возникновения совпадает с желудочковым.

Дополнительный путь Махайма

1. Потенциал Н на гисограмме по времени возникновения совпадает с деформированным желудочковым комплексом в отведении электрограммы от желудочка и предшествует ему, тогда как регистрируемый комплекс QRS нормальной формы.

2. Частая стимуляция предсердия приводит к удлинению интервала P–Q и укорочению интервала H–V или даже к его слиянию с желудочковым комплексом, что сочетается с возникновением его аберрации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

3. Аберрантный желудочковый комплекс нормализуется после введения атропина или на фоне стимуляции пучка Гиса.

ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом приведены в табл. 5.7.

ЭФИ у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и нестойкой желудочковой тахикардией

Пароксизмальные желудочковые тахикардии

1. Наличие предсердно-желудочковой диссоциации, которая регистрируется на электрограмме пучка Гиса. Этот критерий является очень важным, но не абсолютным, так как выявляется, хотя и очень редко, при наджелудочковых тахикардиях с аберрантной желудочковой проводимостью.

2. Отсутствие потенциала Н перед желудочковыми комплексами или значительное укорочение интервала Н–V на гисограмме.

3. Частая и программированная стимуляция ПЖ в большинстве случаев приводит к возникновению желудочковой тахикардии. Конфигурация комплексов при этом аналогична тем, которые возникают во время спонтанно возникшего приступа.

4. Программированная стимуляция желудочков в большинстве случаев приводит к прекращению тахикардии. Желудочковая тахикардия с частотой ритма <175 уд./мин прекращается отдельными электростимулами или с помощью навязывания искусственного желудочкового ритма небольшой частоты. Для ее прекращения при тахикардии >175 уд./мин используют парные стимулы или частую стимуляцию желудочков.

ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп пациентов

ЭФИ позволяет серийно оценивать вызванные лекарственными препаратами изменения проводимости и рефрактерности тканей сердца, а также особенности аритмий, включая индуцированность; при индуцированных аритмиях — оценить частоту, морфологию и гемодинамические последствия. После базового исследования (желательно без препаратов), в течение которого индуцируется аритмия, назначается препарат и повторяется электрическая стимуляция. Предполагается, что вызванное антиаритмическим препаратом снижение возможности повторно индуцировать аритмию свидетельствует об отсутствии рецидивов аритмии. Наоборот, если аритмия остается индуцированной, то достоверность повтора аритмии выше, чем в группе больных, где удалось достичь ее прекращения препаратами. Такой подход используется прежде всего у пациентов со стойкими желудочковыми тахикардиями и у пациентов, которые выжили после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ возможно и у пациентов с наджелудочковыми аритмиями (табл. 5.12).

О.С. Сычев, А.И. Фролов "Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования"

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

Видео о реабилитационном санатории Upa, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/diagnostika/rekomendatsii-po-provedeniyu-elektrofiziologicheskogo-issledovaniya/

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ): типы, показания, процедура

Суть метода, преимущества и недостатки

Сущность ЭФИ обследования сердца заключается в следующем:

  1. Обычно различные нарушения ритма сердца или ишемическая болезнь сердца могут быть установлены на основании стандартной электрокардиограммы.
  2. Если же аритмию или ишемию миокарда не удается зарегистрировать с помощью однократной ЭКГ, врач назначает проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру. В условиях обычной бытовой активности за сутки в большинстве случаев могут быть зарегистрированы указанные заболевания.
  3. Если и по монитору не удалось их отследить, пациент выполняет пробы с физической нагрузкой. Как правило, на основании таких проб (велосипед, беговая дорожка, тест 6-минутной ходьбы) устанавливается точный диагноз, так как сердце находится в условиях повышенной нагрузки, но повышенной естественным путем (ходьба, бег).
  4. Когда же вышеперечисленные методики не позволяют достоверно установить диагноз аритмии или ишемии, а у пациента сохраняются жалобы со стороны сердца, ему назначается ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца).

При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой. В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний. Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента.

А вот в зависимости от того, каким образом электроды подводят к сердечной мышце, выделяют три разновидности методики:

введение электрода при чреспищеводном ЭФИ

  • Чреспищеводное ЭФИ (ЧПЭФИ). Электроды подводятся с помощью зонда, вводимого в просвет пищевода. Является неинвазивной методикой, а по технике напоминает обычную фиброгастроскопию. Выполняется чаще, чем следующие два вида ЭФИ. (На технике проведения ЧПЭФИ в этой статье слишком подробно останавливаться не будем, о нем есть отдельный материал).
  • Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ). Является инвазивной методикой, электроды с помощью стерильного зонда вводятся в крупные сосуды и продвигаются под контролем рентген-оборудования. Относится к высоко-технологичным видам медицинской помощи (ВТМП). Несмотря на сложность выполнения, а также необходимость использования высококлассного кадрового и дорогостоящего технического оснащения, является очень информативным методом диагностики, а кардиологические заболевания выявляет лучше, чем ЧПЭФИ.
  • Эпикардиальное ЭФИ (эпиЭФИ). Также является инвазивной методикой, когда стимуляция миокарда проводится во время операции на открытом сердце с рассечением грудной клетки (торакотомия). По информативности не уступает эндоЭФИ. В связи с таким недостатком, как необходимость торакотомии, выполняется в основном при проведении операции на сердце по поводу других заболеваний.

введение катетера в сердце при инвазивном эндоЭФИ

Когда показано проведение ЭФИ?

Любое из видов ЭФИ проводится при наличии у пациента определенных жалоб, которые врачу не удается связать с выявленными по ЭКГ нарушениями или которые возникают у пациента при удовлетворительных результатах обследования, либо при подозрении на определенные заболевания.

Так инвазивное ЭФИ сердца проводится при возникновении симптомов следующего характера:

  1. Приступообразные перебои в работе сердца, особенно кратковременные, но вызывающие значительный субъективный дискомфорт,
  2. Перебои в сердце, сопровождающиеся выраженным общим плохим самочувствием, а также одышкой и хрипами в грудной клетке в покое, голубым окрашиванием носогубного треугольника или кожи других участков тела (цианоз), сильной бледностью кожи, очень высоким или низким артериальным давлением, интенсивными болями за грудиной или в грудной клетке слева,
  3. Потеря сознания и предобморочные состояния, при исключении патологии центральной нервной системы или других заболеваний (в случае кардиологических причин потеря сознания называется приступом или эквивалентом Морганьи-Адамса-Стокса, приступом МЭС),
  4. Эпизоды остановки сердца (асистолии), приводящие к клинической смерти с успешной реанимацией пациента.

Из заболеваний, требующих выполнения инвазивного ЭФИ сердца для уточнения диагноза, можно отметить такие, как:

В том случае, когда ЧПЭФИ не помогает достоверно установить или исключить диагноз, то есть в диагностически неясных случаях, пациенту проводится эндо- или эпиЭФИ.

Кроме этого, эндоЭФИ проводится в рамках интраоперационного обследования при выполнении внутрисосудистой операции РЧА (радиочастотной аблации), при которой внутрисердечным зондом разрушаются патологические пути следования импульса, являющиеся причиной того или иного типа аритмии.

В каких случаях проведение ЭФИ противопоказано?

Любой из видов ЭФИ сердца имеет ряд противопоказаний. К ним относятся следующие:

  1. Развитие у пациента острого инфаркта или инсульта,
  2. Возникновение лихорадки, острого инфекционного заболевания,
  3. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая),
  4. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),
  5. Острая хирургическая патология,
  6. Тяжелая декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
  7. Развитие острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), или тяжелая декомпенсация хронической сердечной недостаточности,
  8. Декомпенсированные пороки сердца,
  9. III стадия хронической сердечной недостаточности,
  10. Выраженная дилатационная кардиомиопатия с низкой фракцией выброса (менее 20=30%).

Как подготовиться к процедуре?

Все нюансы подготовки к исследованию должны быть тщательно разъяснены врачом пациенту. Во первых, пациент (под контролем и по указанию врача !) должен прекратить прием любых антиаритмических препаратов, так как они способны исказить результаты исследования. Во вторых, перед процедурой ЧПЭФИ, пациенту, испытывающему даже незначительный дискомфорт со стороны желудка, необходимо провести фиброгастроскопию с целью исключения острой гастро-эзофагеальной патологии.

Перед процедурой эндоЭФИ по поводу приступов потери сознания врач-невропатолог должен исключить патологию головного мозга, способную послужить причиной обмороков, а для этого может потребоваться проведение КТ или МРТ черепа.

В связи с тем, что проведение эндо- или эпиЭФИ требует госпитализации в стационар, пациенту, проходящему обследование в плановом порядке, необходимо предоставить врачу результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты и на свертываемость крови не позднее двухнедельной давности (в разных учреждениях свои сроки).

Исследование проводится строго натощак. Необходимость проведения эпиЭФИ натощак обусловлена тем, что во время общего наркоза может возникнуть рвота съеденной пищей или жидкостью и аспирация рвотными массами.

После необходимой подготовки осуществляется госпитализация пациента в стационар. На руках у него должны быть результаты обследования (УЗИ сердца, суточный монитор), а также выписка из амбулаторной карты или выписной эпикриз из учреждения, в котором он получал обследование и лечение до этого. В выписке должно быть указано обоснование необходимости проведения ЭФИ с развернутым клиническим диагнозом.

Проведение ЭФИ сердца

В связи с тем, что суть электрической стимуляции миокарда у всех трех методик одинакова, а ЧПЭФИ по технике напоминает ФЭГДС, есть смысл подробнее остановиться на инвазивных методах ЭФИ.

Итак, инвазивное эндоЭФИ проводится в отделении рентгено-хирургических методов диагностики, в то время, как пациент находится на стационарном лечении в кардиологическом, кардиоаритмологическом или кардиохирургическом отделении.

После небольшой подготовки в виде внутривенного введения седативных препаратов пациент на лежачей каталке доставляется в рентген-хирургию. Врач, проводящий обследование, в условиях полной стерильности осуществляет доступ к бедренной (реже к подключичной) вене под местной анестезией. Делается небольшой надрез вены в наиболее удачном для методики месте (называется венесекцией).

Далее через полученный разрез в вену пациента вводится тонкий пластиковый или металлический проводник, называемый интродьюсером. По нему подводится зонд с электродами на конце, имеющий рентгено-контрастные свойства, и потому видимый на экране. После постепенного продвижения зонда по вене к правому предсердию, контролируемого на экране, и достижения зондом необходимой для исследования камеры сердца (предсердия или желудочка), осуществляется стимуляция миокарда в физиологическом режиме.

Зонд как правило, имеет от трех до пяти миниатюрных электродов, которые подключены к устройству, способному переключать их работу с режима стимуляции на режим регистрации, и наоборот. Запись полученных кардиограмм ведется с помощью компьютерного устройства.

пример расположения электродов при ЭндоЭФИ

Продолжительность процедуры составляет от получаса и более, не способствуя возникновению значимых болевых ощущений. Больной в течение всей операции находится в сознании. После извлечения зонда на кожу в зоне венесекции будет наложена давящая асептическая повязка.

ЭпиЭФИ проводится в отделении кардиохирургии. После погружения пациента в медикаментозный сон (общий наркоз) осуществляется рассечение грудной клетки с доступом в перикардиальную полость. Вопрос об использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК) решается строго индивидуально. После обнажения внутреннего листка наружной оболочки сердца (эпикарда) к нему подводятся электроды, и начинается стимуляция с одновременной регистрацией полученного ответа от сердечной мышцы. Исследование по времени занимает более часа. После осуществления всех необходимых манипуляций рана послойно ушивается, а в плевральной полости остаются дренажи, удаляемые на 2-3-и сутки.

После любого из инвазивных методов ЭФИ пациент остается под наблюдением в отделении интенсивной терапии и реанимации на период времени от суток и более, в зависимости от тяжести состояния пациента.

Возможны ли осложнения?

Как и при любом инвазивном методе исследования, осложнения эндо и эпи ЭФИ возможны, но встречаются они в крайне редких случаях. Основными видами неблагоприятных последствий являются кардиологические острые состояния, спровоцированные искусственно созданной тахикардией. К ним относятся:

  • Приступ стенокардии,
  • Развитие острого инфаркта миокарда,
  • Тромбоэмболические осложнения, вызванные попаданием оторвавшегося из полости сердца тромба, если последний не был выявлен до процедуры с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца).

Профилактикой подобного рода осложнений является тщательное обследование пациента перед операцией, а также грамотное определение показаний для обследования.

В постоперационном периоде существует крайне низкая вероятность развития воспалительных и тромбоэмболических осложнений, а также возникновения жизнеугрожающих аритмий.

Расшифровка результатов

Интерпретация результатов проводится врачом, выполняющим исследование и лечащим врачом, направившим пациента на процедуру.

В норме на электрограмме, полученной при ЭФИ, выявляется синусовая тахикардия с ЧСС от 100 до 120 в минуту и более. Такая тахикардия является преходящей и не опасна для пациента.

пример результатов ЭФИ

Если в протоколе исследования указана фраза о том, что с помощью всех видов стимуляции нарушений ритма не достигнуто, значит, подозреваемый тип аритмии у пациента отсутствует, а результаты ЭФИ расцениваются, как нормальные. Также в норме не должно быть обнаружено депрессии или подъема сегмента ST и отрицательных зубцов T, свидетельствующих об ишемии миокарда.

Если же такие изменения выявлены, указывается их локализация, а также вид электростимуляции, при котором они возникли.

При выявлении аритмии указывается ее тип (мерцание предсердий, пробежка желудочковой тахикардии, частая желудочковая экстрасистолия и др), и параметры стимуляции, при которой возникло нарушение ритма.

Любое из нарушений, зарегистрированных на электрограмме, требует тщательного врачебного контроля в связи с необходимостью назначения тех или иных антиаритмических препаратов или проведения РЧА.

проведение по результатам ЭФИ РЧА — «прижигания» участка патологической электрической активности сердца

Примерная стоимость ЭФИ

ЭФИ сердца может быть проведено в любом крупном лечебном учреждении, располагающим соответствующим кадрово-техническим оснащением. Обычно ЭФИ проводится в областных или районных центрах, а также в городских больницах крупных городов (Москва, Санкт-Петербург, Тюмень, Челябинск и др).

Обычно ЭФИ сердца проводится по квоте Минздрава с использованием денежных средств федерального бюджета. Однако, если пациент может самостоятельно оплатить процедуру, то нет необходимости ждать несколько недель, так как можно провести ЭФИ по платным услугам.

Цены на электрофизиологическое исследование сердца сильно разнятся. Так, стоимость ЧПЭФИ составляет от 2000 до 4000 рублей, в зависимости от учреждения и оборудования. Стоимость эндоЭФИ гораздо выше и составляет дотысяч рублей, в зависимости от оплаты зонда и катетеров, а также от оплаты последующего пребывания в клинике.

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/efi/